Приложение к Постановлению от 08.10.2009 г № 982-П
Анкета
на получение гранта на создание малой
инновационной компании
Общая информация:
| 1 |
Полное наименование малой инновационной
компании (далее - МИК) |
|
| 2 |
Организационно-правовая форма МИК |
|
| 3 |
Регистрационные данные:
дата, место и орган регистрации МИК |
|
| 4 |
Срок деятельности МИК на дату подачи
заявки |
|
| 5 |
Размер уставного капитала МИК |
|
| 6 |
Учредители МИК (число, состав, доли и
адреса учредителей) |
|
|
1. |
|
|
... |
|
Данные МИК:
| Адрес почтовый |
|
| Адрес фактического местонахождения |
|
| Контакты: |
|
| служебный телефон |
|
| факс |
|
| сотовый телефон |
|
| адрес электронной почты E-mail |
|
| web-site |
|
Сумма плановых инвестиций в инновационный бизнес-проект:
| Источники инвестиций |
Рублей |
Доля в процентах
к сумме гранта |
| Всего |
|
x |
| в том числе: |
|
|
| собственные средства |
|
указать |
| средства гранта |
|
100% |
| привлеченные средства |
|
указать |
Банковские реквизиты <*> и иные коды МИК:
| 6. Банковские реквизиты: |
|
| 6.1. Наименование обслуживающего банка |
|
| 6.2. Расчетный счет |
|
| 6.3. Корреспондентский счет |
|
| 6.4. Код БИК |
|
| 6.5. ИНН |
|
| 6.6. КПП |
|
| 6.7. Код ОГРН |
|
| 6.8. Код ОКВЭД |
|
| Информация должна быть представлена обо всех открытых счетах |
Сведения об объектах интеллектуальной деятельности:
| Состав зарегистрированных прав на
объекты интеллектуальной деятельности,
планируемых МИК к внедрению |
Наименование и формы права
(патент, авторские права,
лицензионное соглашение и т.д.)
и период использования прав |
| программы для электронных вычислительных
машин |
|
| изобретения |
|
| полезные модели |
|
| промышленные образцы |
|
| селекционные достижения |
|
| топологии интегральных микросхем |
|
| базы данных |
|
| ноу-хау |
|
Сведения о деятельности МИК:
| Сведения о деятельности МИК, имеющей
экспортную направленность |
|
| Сведения о деятельности МИК, имеющей
импортозамещающую направленность |
|
| Сведения об инновационной деятельности
МИК на дату подачи заявки (началась, не
началась) |
|
Место реализации инновационного бизнес-проекта:
| Место реализации бизнес-проекта |
|
| Площадь помещений, необходимых для реализации
проекта |
|
| Указать наличие в собственности МИК площадей для
реализации проекта |
|
| Имеется ли договоренность на аренду необходимых
помещений и на какой срок? |
|
| Указать собственника арендуемых помещений |
|
Основные экономические показатели инновационного бизнес-проекта:
| Срок реализации бизнес-проекта |
__________ месяцев |
| Планируемый период от начала реализации бизнес проекта до получения первой выручки за продукцию
(работы/услуги) |
________ календарных
дней |
| Период (срок) реализации бизнес-проекта (расчетный
срок с момента перечисления средств на расчетный
счет МИК и до момента наступления окупаемости
бизнес-проекта) |
__________ месяцев |
| Планируемый объем платежей в бюджеты всех уровней и
внебюджетные фонды накопительным итогом за весь
период реализации бизнес-проекта (но не менее чем
за два года) |
______ тыс. рублей |
| Положительный бюджетный эффект |
______ тыс. рублей |
| Предполагаемое число создаваемых рабочих мест (по
окончании реализации бизнес-проекта) |
__________ человек |
| Средняя заработная плата в месяц |
___________ рублей |
--------------------------------
установленного для трудоспособного населения Ярославской области на дату
подачи заявки.
Руководство МИК подтверждает, что по объектам интеллектуальной
деятельности, в соответствии с которыми разрабатывался и будет
реализовываться инновационный бизнес-проект, на дату подачи заявки
лицензионные соглашения не заключались.
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в
анкете (заявке).
М.П.
"____" __________________ 20___ г.
Должность руководителя
(представителя)
малой инновационной компании _____________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
малой инновационной компании _____________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)