Приложение к Постановлению от 08.10.2009 г № 982-П
Анкета
действующей малой инновационной компании
Общая информация:
| 1 |
Полное наименование малой инновационной компании
(далее - МИК) |
|
| 2 |
Организационно-правовая форма МИК |
|
| 3 |
Регистрационные данные:
дата, место и орган регистрации МИК |
|
| 4 |
Срок деятельности МИК на дату подачи заявки |
|
| 5 |
Размер уставного капитала МИК |
|
| 6 |
Учредители МИК (число, состав, доли и адреса
учредителей) |
|
|
1. |
|
|
2. |
|
Данные МИК:
| Адрес почтовый |
|
| Адрес фактического местонахождения |
|
| Контакты: |
|
| служебный телефон |
|
| факс |
|
| сотовый телефон |
|
| адрес электронной почты E-mail |
|
| web-site |
|
Сведения о фактически произведенных затратах:
| Источники инвестиций |
Рублей |
Доля в процентах
к сумме субсидии |
| Всего |
|
|
| в том числе: |
|
|
| за счет запрашиваемой субсидии |
|
|
| за счет собственных средств |
|
|
| за счет привлеченных средств |
|
|
--------------------------------
Информация о получении государственной поддержки:
| Период |
Форма государственной поддержки,
сроки, когда и кем оказывалась |
| ранее оказывалась |
|
| в настоящее время оказывается |
|
| в будущем планируется получение |
|
Сведения об объектах интеллектуальной деятельности:
| 1 |
Состав зарегистрированных прав
на объекты интеллектуальной
деятельности, планируемых МИК
к внедрению |
Наименование и формы права
(патент, авторские права,
лицензионное соглашение и т.д.)
и период использования прав |
|
программы для электронных
вычислительных машин |
|
|
изобретения |
|
|
полезные модели |
|
|
промышленные образцы |
|
|
селекционные достижения |
|
|
топологии интегральных микросхем |
|
|
базы данных |
|
|
ноу-хау |
|
| 2 |
Сведения о деятельности МИК,
имеющей экспортную направленность |
|
| 3 |
Сведения о деятельности МИК,
имеющей импортозамещающую
направленность |
|
Банковские реквизиты <*> и иные коды МИК:
| 6. Банковские реквизиты: |
|
| 6.1. Наименование обслуживающего банка |
|
| 6.2. Расчетный счет |
|
| 6.3. Корреспондентский счет |
|
| 6.4. Код БИК |
|
| 6.5. ИНН |
|
| 6.6. КПП |
|
| 6.7. Код ОГРН |
|
| 6.8. Код ОКВЭД |
|
| Должна быть представлена информация обо всех открытых счетах |
Основные экономические показатели МИК за последний отчетный период:
| Отгружено товаров собственного производства,
выполнено работ и услуг собственными силами (без
НДС, акцизов и аналогичных обязательных платежей) всего (тыс. рублей),
в том числе: |
|
| инновационных товаров (работ, услуг) |
|
| Чистая прибыль (тыс. рублей) |
|
| Сумма налогов, начисленных в бюджеты всех уровней, и
отчислений во внебюджетные фонды (тыс. рублей) |
|
| Средняя численность МИК (человек) |
|
| Средняя заработная плата в месяц (рублей) |
|
--------------------------------
установленного для трудоспособного населения Ярославской области на дату
подачи заявки.
Руководство МИК подтверждает, что по объектам интеллектуальной
деятельности, в соответствии с которыми реализуется инновационный
бизнес-проект, на дату подачи заявки лицензионные соглашения не
заключались.
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в
анкете (заявке).
М.П.
"____" __________________ 20___ г.
Должность руководителя
(представителя)
малой инновационной компании _____________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
малой инновационной компании _____________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)