Приложение к Постановлению от 25.08.2009 г № 3207 Административный регламент
Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
Наименование организации __________________________________________
Адрес __________________________________________
Расчетный счет N __________________________________________
БИК __________________________________________
К\\с __________________________________________
ИНН __________________________________________
Наименование, адрес и телефон
организации-перевозчика __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Маршрут движения (начальный, конечный пункт с указанием улиц, по которым
проходит маршрут):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид необходимого
разрешения:
Разовое на одну поездку _____________________________________________
На срок
с ___________________ по _______________________ __________
Без ограничения количества
поездок
Характеристика груза:
наименование _____________________________________________
Габариты (м)
груза ______________________________ масса __________________________ (т)
Параметры автопоезда:
Марка, модель транспортного Гос. рег. знак
средства ____________________ ___________
Марка, модель Гос. рег. знак
прицепа
_____ ___________________ _____ _____ __________
Расстояние между 1 2 3 4 5 6 7 (м)
осями
_____ _____ _____ _____ _____ _____ ______
Нагрузка на
оси __________ __________ __________ __________
Количество Полная масса с тн), в
осей _____________ гр. ___________________ том числе
Тягача Порожнего (т)
________________ прицепа/полуприцепа _____________________
Габариты автопоезда (м):
____________________ ______________________ __________________
длина ширина высота (м)
Радиус поворота с
грузом _________________________________________________________
Вид сопровождения _________________________________________________________
(марка автомобиля, модель, гос. рег. знак)
Предполагаемая скорость (км/ч)
движения ____________________________________________
Схема автопоездаДолжность, фамилия, подпись лица, подавшего
заявление _______________________________
___________________________________________________________________________