В департамент жилищно-коммунального хозяйства, транспорта и связи администрации городского округа город Рыбинск Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения от ________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (для юридических лиц: наименование, организационно-правовая форма) _______________________ серия __________________ N ________________________ наименование документа (для представителя физического лица реквизиты доверенности, которая прикладывается к заявлению; для юридических лиц реквизиты документа, удостоверяющего правомочия, документ прилагается к заявлению) ___________________________________________________________________________ кем и когда выдан ___________________________________________________________________________ местожительство (адрес места нахождения), номер телефона от ________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (для юридических лиц: наименование, организационно-правовая форма) _______________________ серия __________________ N ________________________ наименование документа (для представителя физического лица реквизиты доверенности, которая прикладывается к заявлению; для юридических лиц реквизиты документа, удостоверяющего правомочия, документ прилагается к заявлению) ___________________________________________________________________________ кем и когда выдан ___________________________________________________________________________ местожительство (адрес места нахождения), номер телефона Место нахождения жилого помещения: ________________________________________ указывается полный адрес: субъект РФ, ___________________________________________________________________________ муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________ Прошу разрешить ___________________________________________________________ переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________ права собственности, договора ___________________________________________________________________________ найма, договора аренды - нужное указать согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ: с "___" _____________ 200 г. по "___" _____________ 200 г. Режим производства ремонтно-строительных работ: с _______ по _______ часов в ___________________ дни недели. Обязуюсь: - осуществлять ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом; - обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; - осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _________ г. N _______:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на __________________________________________________________ на _____ листах; переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (в случае необходимости) на ______ листах; 5) иные документы _________________________________________________________ доверенности, выписки из уставов и др. ___________________________________________________________________________ Подписи лиц, подавших заявление <*>: "___" ___________ 200 г. ___________ _________________________________ дата подпись расшифровка подписи заявителя "___" ___________ 200 г. ___________ _________________________________ дата подпись расшифровка подписи заявителя --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны; при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором; при пользовании на праве собственности - собственником (собственниками). ___________________________________________________________________________ Документы представлены на приеме "___" _________ 200 г. ________________ подпись должностного лица Входящий номер регистрации заявления __________ Расписку в приеме документов получил "___" __________ 200 г. ___________ подпись заявителя