Приложение к Постановлению от 25.08.2009 г № 3207 Административный регламент
В департамент жилищно-коммунального хозяйства,
транспорта и связи администрации городского
округа город Рыбинск
Заявление
О переводе ____________________ помещения в _____________________ помещение
(жилого, нежилого) (нежилое, жилое)
от ________________________________________________________________________
(указывается собственник помещения: для физ. лиц)
___________________________________________________________________________
(указываются: реквизиты документа, удостоверяющего личность, место
жительства, номер телефона,
___________________________________________________________________________
для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона,
___________________________________________________________________________
для уполномоченного лица: фамилия, имя, отчество, реквизиты доверенности
___________________________________________________________________________
или документа, удостоверяющего полномочия,
___________________________________________________________________________
прилагаемого к заявлению)
Место нахождения помещения: _______________________________________________
(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,
поселение, улица,
___________________________________________________________________________
дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)
Прошу осуществить перевод _________________ помещения в ___________________
жилого (нежилого) нежилое (жилое)
помещение, принадлежащего на основании ____________________________________
(указать основание возникновения права)
___________________________________________________________________________
Для использования помещения в качестве ____________________________________
требуется (не требуется) проведение работ по ______________________________
(перепланировке, переустройству,
___________________________________________________________________________
реконструкции, иные работы)
Указанное помещение не используется мною или иными гражданами в качестве
места постоянного проживания, а также право собственности на переводимое
помещение не обременено правами каких-либо лиц.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение:
________________________________________________________________ на ____ л.
2. План переводимого помещения с его техническим описанием, технический
------------------------------------------------------------------------
ненужное зачеркнуть
паспорт ____ л.
---------------
3. Поэтажный план _______________________________________ л.
4. Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект
переустройства и (или) перепланировки на _______ л.
5. Иные документы _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, подавшего заявление:
"___" ____________ 200_ г. ___________________ _________________________
дата подпись расшифровка
Расписку в получении документов с указанием их перечня и даты приема
получил:
"___" ____________ 200_ г. ___________________ _________________________
дата подпись расшифровка