Приложение к Приказу от 23.07.2009 г № 6 Административный регламент
______________________________________
(руководителю органа местного
самоуправления, подразделения)
от гражданина(ки) ___________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу
______________________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу выдать мне, ____________________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт _______________________, выданный _________________________________
"_____" _______________ _______ г., государственный жилищный сертификат для
приобретения жилого помещения на территории _______________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт_______________________, выданный __________________________________
"___" ________________ ______ г., проживает по адресу _____________________
__________________________________________________________________________;
дети:
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _________________
_____________________________________________ "___" ____________ ______ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _________________
______________________________________________ "___" ____________ _____ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт ________________________________, выданный ________________________
"___" _____________ ______ г.
В соответствии с ___________________________________________ отношусь к
(наименование нормативного акта)
категории _________________________________________________________________
(наименование категории граждан, имеющих право на получение
__________________________________________________________________________,
социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения
жилого помещения)
признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых
помещений) и состою в очереди с "___" ____________ ______ г. в ____________
__________________________________________________________________________.
(место постановки на учет)
Учетное дело N _________________.
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного
проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).
(ненужное зачеркнуть)
Согласен(на) на исключение из очереди на улучшение жилищных условий
(получение жилых помещений) после приобретения жилого помещения с
использованием средств социальной выплаты.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
С условиями получения и использования государственного жилищного
сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
___________________________________________ _______________ _______________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) ________________________________________________ ______________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
2) ________________________________________________ ______________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
3) ________________________________________________ ______________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
4) ________________________________________________ ______________________.
(Ф.И.О.) (подпись)
___________________________________________________________________________
(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)