Приложение к Постановлению от 22.12.2004 г № 196-А Порядок
УТВЕРЖДАЮ
Директор департамента ЖКХ
и инфраструктуры
Администрации области
_________________________
"____" __________ 200__г.
дата М.П.
АКТ
РАССЛЕДОВАНИЯ ПРИЧИН ТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО НАРУШЕНИЯ
____________ _________________________
(дата) (место составления)
Комиссия, назначенная ___________________________________________,
(кем назначена, наименование, дата, N документа)
в составе: председателя _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и место работы)
членов комиссии __________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность и
место работы)
составила акт расследования причин технологического нарушения,
произошедшего на _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование здания, сооружения, его местонахождение и
принадлежность)
Краткое описание технологического нарушения с указанием даты и
времени суток, когда оно произошло, и других данных,
характеризующих технологическое нарушение ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Состояние объекта перед технологическим нарушением: срок
эксплуатации и другие данные, определяющие состояние объекта _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мероприятия по предотвращению распространения технологического
нарушения ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Причины технологического нарушения _______________________________
__________________________________________________________________
Виновные в возникновении технологического нарушения и наложенное
наказание ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ____________________________________________
(подпись)
Члены комиссии ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(подписи)