Приложение к Приказу от 22.10.2008 г № 5 Административный регламент
Форма заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
Директору департамента
здравоохранения и фармации
Ярославской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности <*>
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(местонахождение юридического лица, местожительство индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического
лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
прошу выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности (нужное подчеркнуть).
"___" __________ 20__ г.
Руководитель организации -
заявителя, индивидуальный
предприниматель ___________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от
8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности".