Приложение к Приказу от 22.10.2008 г № 5 Административный регламент

Форма заявления о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности


                                                 Директору департамента
                                                 здравоохранения и фармации
                                                 Ярославской области
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление
                         медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
  (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
            имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
    (местонахождение юридического лица, местожительство индивидуального
                             предпринимателя)
___________________________________________________________________________
   (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
 предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического
                                   лица)
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
прошу досрочно прекратить действие лицензии
N _________________ (срок действия от ________________ до ________________)
в связи с _________________________________________________________________
"___" __________ 20__ г.
Руководитель организации -
заявителя, индивидуальный
предприниматель                           _________________________________
                                                   Ф.И.О., подпись
                                                                       М.П.