Приложение к Приказу от 22.10.2008 г № 5 Административный регламент
Форма заявления о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности
Директору департамента
здравоохранения и фармации
Ярославской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление
медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(местонахождение юридического лица, местожительство индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического
лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
прошу досрочно прекратить действие лицензии
N _________________ (срок действия от ________________ до ________________)
в связи с _________________________________________________________________
"___" __________ 20__ г.
Руководитель организации -
заявителя, индивидуальный
предприниматель _________________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.