Приложение к Приказу от 22.10.2008 г № 5 Административный регламент
Форма протокола об административном правонарушении (для индивидуального предпринимателя, физического лица) при осуществлении медицинской деятельности
Протокол N ___
об административном правонарушении
(для индивидуального предпринимателя, физического лица) при
осуществлении медицинской деятельности
"___" _____________ 200__ г. г. Ярославль
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)
___________________________________________________________________________
составил настоящий протокол о том, что индивидуальный предприниматель:
фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
год и место рождения __________________________________________________
___________________________________________________________________________
местожительство _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
место работы и должность ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
размер зарплаты _______________________________________________________
семейное положение _____________________, на иждивении ________ человек
наличие административных взысканий, судимости _________________________
___________________________________________________________________________
(указывается, каким органом, когда наложено взыскание, наказание, статья
кодекса или иного акта, вид и размер взыскания, наказания, кто наводил
справки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: ____________________________________
серия _____ номер ________, выдан _____________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ____________________________ года.
место, время и событие административного правонарушения _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
то есть совершил административное правонарушение, предусмотренное частью
________ статьи __________ Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях.
Свидетели, потерпевшие ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, местожительство)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участникам производства по делу об административном правонарушении
разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьями 25.1 - 25.10
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
ОБЪЯСНЕНИЯ ПРАВОНАРУШИТЕЛЯ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
иные сведения, необходимые для разрешения дела: _______________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, местожительство и место работы,
занимаемая должность законных представителей __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К протоколу прилагаются _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Правонарушитель или
его законные представители ______________________/_____________________
свидетели _________________________/___________________________________
______________________________________/____________________________________
______________________________________/____________________________________
потерпевшие ____________________________/______________________________
______________________________________/____________________________________
лицо, составившее протокол _____________________/______________________