Приложение к Приказу от 22.10.2008 г № 5 Административный регламент

Форма протокола об административном правонарушении (для индивидуального предпринимателя, физического лица) при осуществлении медицинской деятельности


                              Протокол N ___
                    об административном правонарушении
        (для индивидуального предпринимателя, физического лица) при
                  осуществлении медицинской деятельности
"___" _____________ 200__ г.                                   г. Ярославль
___________________________________________________________________________
        (должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)
___________________________________________________________________________
    составил настоящий протокол  о том, что индивидуальный предприниматель:
фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    год и место рождения __________________________________________________
___________________________________________________________________________
    местожительство _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    место работы и должность ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    размер зарплаты _______________________________________________________
    семейное положение _____________________, на иждивении ________ человек
    наличие административных взысканий, судимости _________________________
___________________________________________________________________________
 (указывается, каким органом, когда наложено взыскание, наказание, статья
  кодекса или иного акта, вид и размер взыскания, наказания, кто наводил
                                 справки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    документ, удостоверяющий личность: ____________________________________
    серия _____ номер ________, выдан _____________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ____________________________ года.
    место, время и событие административного правонарушения _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
то есть совершил административное  правонарушение,  предусмотренное  частью
________ статьи __________ Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях.
Свидетели, потерпевшие ____________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество, местожительство)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Участникам  производства  по  делу  об  административном правонарушении
разъяснены  их  права  и обязанности, предусмотренные статьями 25.1 - 25.10
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
                        ОБЪЯСНЕНИЯ ПРАВОНАРУШИТЕЛЯ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    иные сведения, необходимые для разрешения дела: _______________________
___________________________________________________________________________
    Фамилия, имя, отчество, местожительство и место работы,
    занимаемая должность законных представителей __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    К протоколу прилагаются _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Правонарушитель или
    его законные представители ______________________/_____________________
    свидетели _________________________/___________________________________
______________________________________/____________________________________
______________________________________/____________________________________
    потерпевшие ____________________________/______________________________
______________________________________/____________________________________
    лицо, составившее протокол _____________________/______________________