Приложение к Приказу от 22.10.2008 г № 5 Административный регламент
Форма протокола об административном правонарушении (для юридического лица) при осуществлении медицинской деятельности
Протокол N ___
об административном правонарушении
(для юридического лица) при осуществлении
медицинской деятельности
"___" _____________ 200__ г. г. Ярославль
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)
___________________________________________________________________________
составил настоящий протокол о том, что юридическое лицо:
наименование, организационно-правовая форма _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
местонахождение и почтовый адрес организации ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сведения о государственной регистрации, ИНН _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наличие административных взысканий ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается, каким органом, когда наложено взыскание, наказание, статья
кодекса или иного акта, вид и размер взыскания, наказания, кто наводил
справки) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
место, время и событие административного правонарушения ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
то есть совершил административное правонарушение, предусмотренное частью
________ статьи __________ Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях.
Законный представитель юридического лица __________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, местожительство, занимаемая должность) ___________
___________________________________________________________________________
Свидетели, потерпевшие ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, местожительство)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участникам производства по делу об административном правонарушении
разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьями 25.1 - 25.10
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
ОБЪЯСНЕНИЯ ПРАВОНАРУШИТЕЛЯ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К протоколу прилагаются _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи:
правонарушитель или
законный представитель
юридического лица _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
свидетели _________________________/___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
потерпевшие _______________________/___________________________________
_______________________________________/___________________________________
___________________________________________________________________________
лицо, составившее протокол ___________________/________________________