Приложение к Приказу от 22.10.2008 г № 5 Административный регламент
Форма акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии (соблюдения лицензиатом) лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности
Акт проверки
возможности выполнения соискателем лицензии
(соблюдения лицензиатом) лицензионных требований и условий
при осуществлении фармацевтической деятельности
(аптечное учреждение)
г. ____________________ "___" __________ 200_ г.
____ ч. ____ мин.
Комиссией Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области в
составе ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующих на основании приказа Департамента здравоохранения и фармации
Ярославской области от "___" ___________ 200__ г. N _________, осуществлена
проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и
условий, регламентированных Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении положения о
лицензировании медицинской деятельности"
__________________________________________________________________________,
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического
лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
местонахождение юридического лица/местожительство индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Телефон/факс, офис ___________________________________________________.
Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах,
представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с
соответствующими сведениями из Единого государственного реестра юридических
лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а
также из Единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной
налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и
метрологии.
В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из
Единого государственного реестра юридических лиц/Единого государственного
реестра индивидуальных предпринимателей в части:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской
деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески,
оформленной в соответствии с требованиями Закона Российской Федерации от 7
февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей", стенда с
информацией, прейскурантом цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из Единого государственного реестра юридических
лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей,
постановке на учет в налоговом органе и в государственном органе
статистики)
ОГРН (ГРН) _________
ИНН ________________
ОКПО _______________
Учредительные документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на
праве собственности или ином законном основании помещений, зданий,
необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к
ним требованиям. Соблюдение требований противопожарной безопасности в
структурных подразделениях, плана эвакуации сотрудников и пациентов,
инструкции по действию дежурного персонала во время пожара (проверка
соответствия требованиям подпункта "а" пункта 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или
ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику,
транспорт, необходимого для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских
технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации (проверка соответствия требованиям
подпункта "а" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники
безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического
обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие
регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра
Ростехрегулирования (проверка соответствия требованиям подпункта "а", "к"
пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N
30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) - руководителя или
заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя
структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой
деятельности, а также индивидуального предпринимателя высшего (среднего в
случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального
медицинского образования, послевузовского или дополнительного
профессионального (медицинского) образования и стажа работы по
специальности не менее 5 лет (проверка соответствия требованиям подпункта
"б", "в" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 года N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им
на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ
(услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское)
образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и
характеру выполняемых работ и услуг (проверка соответствия требованиям
подпункта "г" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги,
не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение
квалификации (проверка соответствия требованиям подпункта "д" пункта 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N
30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)
медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими
организациями при условии невозможности выполнения соответствующих
медицинских технологий соискателем лицензии (лицензиатом) (проверка
соответствия требованиям подпункта "е" пункта 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического
заключения на объект деятельности соискателя лицензии (лицензиата),
соблюдения санитарных правил для осуществления медицинской деятельности,
соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом) правил профилактики
внутрибольничных инфекций (проверка соответствия требованиям подпункта "ж"
пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N
30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проверка возможности обеспечения соискателем лицензии (лицензиатом)
при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием
качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам
(проверка соответствия требованиям подпункта "з" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)
правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в
установленном порядке, - наличие утвержденного прейскуранта на оказание
платных работ (услуг) и его соответствие с разрешенными лицензией работами
(услугами), наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой
отчетности, специального разрешения соответствующего органа управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации, муниципального образования
области или вышестоящей организации, наличие договора на предоставление
платных услуг, информированного добровольного согласия пациента на
медицинское вмешательство (проверка соответствия требованиям подпункта "и"
пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 года N
30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов,
осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у
лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление
данных работ (услуг) (проверка подпункта "к" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие и ведение соискателем лицензии (лицензиатом) при
осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской
документации (проверка соответствия требованиям подпункта "л" пункта 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N
30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек,
посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной
помощи и др. (проверка соответствия требованиям подпункта "е" пункта 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N
30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о
соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных
требований и условий с выездом на место установлено:
соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные
сведения/представлены неполные и недостоверные сведения <*>.
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
Выводы:
установлено соответствии/несоответствие соискателя лицензии
(лицензиата) лицензионным требованиям и условиям в части (с указанием
пунктов настоящего акта и конкретных видов работ и услуг):
Рекомендации: _________________________________________________________
При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали,
с актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
_____________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_____________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и
условий осуществлена:
_____________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_____________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_____________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю
лицензиата/соискателя лицензии
_____________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от ________________ N ___________, даны предписания об
устранении выявленных нарушений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 26 декабря 2008 года
N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля" в журнале учета мероприятий по контролю сделана запись
N _______ от ______________
Акт составлен: г. _________________ "____" _____________ 200_ г.
_____ ч. _____ мин.