Приложение к Приказу от 22.10.2008 г № 5 Административный регламент
Форма описи документов, представляемых в департамент здравоохранения и фармации ярославской области для предоставления лицензии (приложения к лицензии) на осуществление медицинской деятельности
Регистрационный номер _____________________________________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) представил, а
лицензирующий орган - ___________________________________________________ -
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ________ 200_ г. за N _____
(нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности, переоформления документа, подтверждающего наличие
лицензии (нужное подчеркнуть))| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг) | ||
| 2 | Копии учредительных документов | ||
| 3 | Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии | ||
| 4 | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности | ||
| 5 | Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя. Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг). Копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг) | ||
| 6 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности | ||
| 7 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимого для осуществления медицинской деятельности | ||
| 8 | Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику | ||
| 9 | Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности | ||
| 10 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование | ||
| 11 | Прочие документы |
--------------------------------<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала. Документы Документы принял: сдал: соискатель лицензии (лицензиат) _______________________________ _______________________________________ (должность сотрудника) (руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель) Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности Фамилия N ________________________ Имя от "__"___________________ Отчество По почте Подпись Подпись М.П. М.П. лицензирующего органа заявителя.