Регистрационный номер ___________________________________ от ______________ (заполняется лицензирующим органом) Директору департамента здравоохранения и фармации Ярославской области Заявление о переоформлении лицензии (приложения к лицензии) на осуществление медицинской деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) Прошу (просим) переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности N ____________________, выданную _____________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ___________________ по ___________________ в связи с: _________ реорганизацией юридического лица в форме преобразования <*> _________ изменением наименования юридического лица <*> _________ изменением местонахождения юридического лица <*> _________ изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем <*> _________ реорганизацией юридических лиц в форме слияния <*> _________ изменением имени или местожительства индивидуального предпринимателя <*> --------------------------------<*> Нужное отметить.
Сведения о лицензиате:
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2 | Сокращенное наименование (если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование | ||
4 | Местонахождение юридического лица, местожительство индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | адрес: ________________ основание использования: ________________ | адрес: ________________ основание использования: ________________ основание изменения: ________________ |
вид обособленного объекта: ________________ | вид обособленного объекта: ________________ | ||
6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
8 | Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи: ________________ бланк: серия ____ N ________________ | выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи: ________________ бланк: серия ____ N ________________ |
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | код подразделения: ________________ адрес налоговой инспекции: ________________ | код подразделения: ________________ адрес налоговой инспекции: ________________ |
11 | Реквизиты документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) | выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) |
дата выдачи: ________________ бланк: серия _________________ N ________________ | дата выдачи: ________________ бланк: серия _________________ N ________________ | ||
12 | Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи: ______________________ бланк: серия ________ N ___________ | |
13 | Реквизиты документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии | вид документа, название, дата издания и номер | |
14 | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
15 | Адрес электронной почты (при наличии) |
"___" ____________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя _____________________ (индивидуальный предприниматель) (Ф.И.О., подпись) М.П.