Приложение к Приказу от 22.10.2008 г № 5 Административный регламент

Форма заявления о переоформлении лицензии (приложения к лицензии) на осуществление медицинской деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)


Регистрационный номер ___________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
Директору департамента здравоохранения
и фармации Ярославской области
Заявление
о переоформлении лицензии (приложения к лицензии)
на осуществление медицинской деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Прошу  (просим)  переоформить  лицензию  на  осуществление  медицинской
деятельности N ____________________, выданную _____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________________ по ___________________ в связи с:
_________ реорганизацией юридического лица в форме преобразования <*>
_________ изменением наименования юридического лица <*>
_________ изменением местонахождения юридического лица <*>
_________ изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем <*>
_________ реорганизацией юридических лиц в форме слияния <*>
_________ изменением имени или местожительства индивидуального
предпринимателя <*>
--------------------------------

<*> Нужное отметить.

Сведения о лицензиате:
 
Сведения о заявителе

Сведения о
лицензиате
Сведения о
правопреемнике
1
2
3
4
1






Организационно-правовая форма и
полное наименование
юридического лица/фамилия, имя,
отчество (в случае если
имеется), данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
  
2

Сокращенное наименование
(если имеется)
  
3
Фирменное наименование
  
4



Местонахождение юридического
лица, местожительство
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
  
5










Адреса мест осуществления
лицензируемого вида
деятельности (с указанием
оснований использования
помещений и оснований изменения
адресов мест осуществления
деятельности), виды
обособленных объектов с
указанием видов осуществляемых
работ на объекте

адрес:
________________

основание
использования:
________________





адрес:
________________

основание
использования:
________________

основание
изменения:
________________

  
вид
обособленного
объекта:
________________
вид
обособленного
объекта:
________________
6

Почтовый адрес лицензиата (с
указанием почтового индекса)
  
7






Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации
(для индивидуального
предпринимателя),
государственный регистрационный
номер (для юридического лица)
  
8










Реквизиты документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей



выдан
________________
________________
(орган, выдавший
документ)

дата выдачи:
________________
бланк:
серия ____ N
________________
выдан
________________
________________
(орган, выдавший
документ)

дата выдачи:
________________
бланк:
серия ____ N
________________
9

Идентификационный номер
налогоплательщика
  
10




Наименование, код
подразделения, адрес налоговой
инспекции (с указанием
почтового индекса)

код подразделения:
________________
адрес налоговой
инспекции:
________________
код подразделения:
________________
адрес налоговой
инспекции:
________________
11





Реквизиты документа о
постановке лицензиата на учет в
налоговом органе



выдан
________________
________________
(орган, выдавший
документ)

выдан
________________
________________
(орган, выдавший
документ)

  
дата выдачи:
________________
бланк:
серия
_________________
N
________________
дата выдачи:
________________
бланк:
серия
_________________
N
________________
12








Реквизиты документа,
подтверждающего факт внесения
изменений в сведения о
юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе
в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
выдан
___________________________________
(орган, выдавший документ)
дата выдачи: ______________________
бланк: серия ________ N ___________




13




Реквизиты документа,
являющегося основанием для
переоформления документа,
подтверждающего наличие
лицензии
вид документа, название,
дата издания и номер



14

Контактный телефон, факс
лицензиата
 
15

Адрес электронной почты (при
наличии)
 

Опись документов прилагается.
Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за переоформление лицензии прилагается.
Достоверность представленных документов подтверждаю(ем).
"___" ____________ 200_ г.
Руководитель
организации-заявителя                                 _____________________
(индивидуальный предприниматель)                        (Ф.И.О., подпись)
                                                                       М.П.