Приложение к Приказу от 22.10.2008 г № 7 Административный регламент
Форма заявления о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
Директору департамента
здравоохранения и фармации
Ярославской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(местонахождение юридического лица)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
прошу досрочно прекратить действие лицензии
N ________________ (срок действия от __________________ до _______________)
в связи с ________________________________________________________________.
"____" ______________ 20__ г.
Руководитель организации -
заявителя _______________________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.