Приложение к Приказу от 22.10.2008 г № 7 Административный регламент

Форма заявления о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ


                                                 Директору департамента
                                                 здравоохранения и фармации
                                                 Ярославской области
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление
         деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
                          и психотропных веществ
___________________________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
                    (местонахождение юридического лица)
___________________________________________________________________________
      (государственный регистрационный номер - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
прошу досрочно прекратить действие лицензии
N ________________ (срок действия от __________________ до _______________)
в связи с ________________________________________________________________.
"____" ______________ 20__ г.
Руководитель организации -
заявителя                           _______________________________________
                                                Ф.И.О., подпись
                                                                       М.П.