Приложение к Приказу от 22.10.2008 г № 7 Административный регламент
Форма заявления о переоформлении лицензии (приложения к лицензии) на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (для юридического лица)
Регистрационный номер ___________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
Директору департамента здравоохранения
и фармации Ярославской области
Заявление
о переоформлении лицензии (приложения к лицензии) на
осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
(для юридического лица)
Прошу переоформить лицензию на осуществление деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, N ________, выданную
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________________ по ___________________, в связи с:
________ реорганизацией юридического лица в форме преобразования <*>;
________ изменением наименования юридического лица <*>;
________ изменением местонахождения юридического лица <*>;
________ изменением адресов мест осуществления деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, юридическим лицом
<*>;
________ реорганизацией юридических лиц в форме слияния <*>.
--------------------------------
<*> Нужное отметить.
Сведения о лицензиате:| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2 | Сокращенное наименование (если имеется) | ||
| 3 | Фирменное наименование | ||
| 4 | Местонахождение юридического лица, местожительство индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | адрес: _____________ основание использования: ______________ вид обособленного объекта _______________ | адрес: _____________ основание использования: _____________ основание изменения: _____________ вид обособленного объекта _______________ |
| 6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
| 7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
| 8 | Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ________________ бланк: серия ____ N ________________ | выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ________________ бланк: серия ____ N ________________ |
| 9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | код подразделения _________________ адрес налоговой инспекции _________________ | код подразделения ________________ адрес налоговой инспекции ________________ |
| 11 | Реквизиты документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ________________ бланк: серия ________________ N ______________ | выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ________________ бланк: серия ________________ N ______________ |
| 12 | Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи _____________________ бланк: серия ________ N _________ | |
| 13 | Реквизиты документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии | вид документа, название, дата издания и номер | |
| 14 | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
| 15 | Адрес электронной почты (при наличии) |
Опись документов прилагается.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___" __________ 200_ г.
Руководитель
организации-заявителя ___________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.