Приложение к Приказу от 22.10.2008 г № 7 Административный регламент
Форма заявления о предоставлении лицензии (приложения к лицензии) на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (для юридического лица)
Регистрационный номер ____________________________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом) Директору департамента здравоохранения и фармации Ярославской области ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии (приложения к лицензии) на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (для юридического лица) Прошу предоставить лицензию (приложение к лицензии) на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, осуществляемой в части: _____ изготовления <*>; _____ хранения <*>; _____ перевозки <*>; _____ отпуска <*>; _____ реализации <*>; _____ приобретения <*>; _____ использования <*>; _____ уничтожения <*> наркотических средств и психотропных веществ. --------------------------------<*> Нужное отметить.
Сведения о соискателе лицензии/лицензиате:
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2 | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | |
3 | Фирменное наименование <*> | |
4 | Местонахождение юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5 | Почтовый адрес соискателя лицензии/лицензиата (с указанием почтового индекса) | |
6 | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | |
7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |
8 | Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ________________ |
бланк: серия _______ N _____ | ||
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | код подразделения ________________ |
адрес налоговой инспекции ________ __________________________________ | ||
11 | Реквизиты документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) |
дата выдачи ________________ | ||
бланк: серия _______ N _____ | ||
12 | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата | |
13 | Адрес электронной почты (при наличии) |
--------------------------------<*> Нужное указать.
Опись документов прилагается. Достоверность представленных документов подтверждаю. "___" __________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ___________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.