Приложение к Приказу от 22.10.2008 г № 7 Административный регламент
Форма заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
Директору департамента
здравоохранения и фармации
Ярославской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ <*>
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(местонахождение юридического лица)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
прошу выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ (нужное подчеркнуть).
"____" _____________ 20__ г.
Руководитель организации -
заявителя, индивидуальный
предприниматель _______________________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
--------------------------------<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".