Приложение к Приказу от 22.10.2008 г № 6 Административный регламент
Форма заявления о переоформлении лицензии (приложения к лицензии) на осуществление фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Регистрационный номер ___________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
Директору департамента здравоохранения
и фармации Ярославской области
Заявление
о переоформлении лицензии (приложения к лицензии)
на осуществление фармацевтической деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Прошу (просим) переоформить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности N ____________________, выданную _____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________________ по ____________________ в связи с:
_________ реорганизацией юридического лица в форме преобразования <*>
_________ изменением наименования юридического лица <*>
_________ изменением местонахождения юридического лица <*>
_________ изменением адресов мест осуществления фармацевтической
деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем <*>
_________ реорганизацией юридических лиц в форме слияния <*>
_________ изменением имени или местожительства индивидуального
предпринимателя <*>
--------------------------------
<*> Нужное отметить.
Сведения о лицензиате:| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2 | Сокращенное наименование (если имеется) | ||
| 3 | Фирменное наименование | ||
| 4 | Местонахождение юридического лица, местожительство индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | адрес: _______________ основание использования: _______________ вид обособленного объекта _______________ | адрес: _______________ основание использования: _______________ основание изменения: _______________ вид обособленного объекта _______________ |
| 6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
| 7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
| 8 | Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ________________ бланк: серия ____ N _________________ | выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ________________ бланк: серия ____ N ________________ |
| 9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | код подразделения _________________ адрес налоговой инспекции _________________ | код подразделения ________________ адрес налоговой инспекции ________________ |
| 11 | Реквизиты документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | выдан _________________ _________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи _________________ бланк: серия _______________ N _________________ | выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ________________ бланк: серия ________________ N ________________ |
| 12 | Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи _______________________ бланк: серия __________ N _________ | |
| 13 | Реквизиты документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии | вид документа, название, дата издания и номер | |
| 14 | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
| 15 | Адрес электронной почты (при наличии) |
Сведения об обособленных объектах:
| N п/п | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемых на объекте |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | ____ Аптека | _______ розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами _______ розничная торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами _______ с правом изготовления лекарственных средств | |
| 2 | ____ Аптечный пункт | _______ розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств _______ розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств | |
| 3 | ____ Аптека лечебно профилактического учреждения | ______ с правом изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами ______ с правом изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами _______ без права изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами _______ без права изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами | |
| 4 | ____ Аптечный киоск ____ Аптечный магазин | розничная торговля лекарственными средствами |
--------------------------------<*> Нужное указать.
Опись документов прилагается. Достоверность представленных документов подтверждаю(ем). "___" ____________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя _____________________ (индивидуальный предприниматель) (Ф.И.О., подпись) М.П.