Приложение к Приказу от 19.03.2008 г № 31
Форма разрешения
на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по
дорогам общего пользования Российской Федерации
Вид перевозки (международная, междугородная, местная) _____________________
Вид разрешения (разовое, на срок) _________________________________________
Разрешено выполнить ______ поездок в период с ___________ по ______________
по маршруту: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория груза ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза:
___________________________________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
___________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
полная масса с грузом ____________ т, в т.ч.: масса тягача _____________ т,
масса прицепа (полуприцепа) __________ т,
расстояние между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 и т.д., м,
нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т,
габариты: длина ____ м, ширина ___ м, высота ___ м.
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)
___________________________________________________________________________
Особые условия движения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Разрешение выдано _________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей разрешение)
______________________________________ М.П.
(должность лица, выдавшего разрешение)
___________________________________ ______________ "___" ________________
(Ф.И.О. лица, выдавшего разрешение) (подпись)
Особые отметки ____________________________________________________________
Особые условия движения ___________________________________________________
Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми
орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный
согласователем режим движения):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по
дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:
водитель(и) основного тягача __________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
лицо, сопровождающее груз _____________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза,
который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов
автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.
_______________________ М.П.
(должность)
_________________________ ___________________ "___" _____________________
(Ф.И.О.) (подпись)