Приложение к Приказу от 19.03.2008 г № 32
Форма заявления
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или)
тяжеловесного груза
Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит
маршрут):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
разовое на ______________ перевозок по маршруту с __________ по __________;
на срок с _____________ по _____________ без ограничения числа перевозок.
Категория груза _____. Характеристика груза _______________________________
(наименование, габариты, масса)
Параметры автопоезда:
состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
__________________________________________________________________________,
расстояние между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 и т.д., м,
нагрузка на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т,
полная масса ________ т,
габариты: длина __________ м, ширина _____________ м, высота ___________ м,
радиус поворота с грузом ________ м.
Предполагаемая скорость движения автопоезда _____________ км/ч.
Вид сопровождения ________________________________________________________.
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).
Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства,
количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение
нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного
распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена
к заявке отдельно).
Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявление ________________
___________________________________________________________________________
М.П.
Дата подачи заявления _______________