Приложение к Решению от 25.12.2007 г № 97/29 Перечень
В Избирательную комиссию
города Ярославля, или
в ______________________
(наименование комиссии)
территориальную избирательную
комиссию, или
в участковую избирательную
комиссию
избирательного участка N ___
от кандидата на должность
мэра города Ярославля
____________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
В соответствии с пунктом 1 статьи 28 Закона Ярославской
области "О выборах в органы государственной власти Ярославской
области и органы местного самоуправления муниципальных образований
Ярославской области" я назначил членом Избирательной комиссии
города Ярославля с правом совещательного голоса
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _______ _______ _____ года, гражданство ___________,
(число) (месяц) (год)
вид документа ____________________________________________________
_________________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
_______________ _______________,
(серия) (номер)
выдан ___________________________________________________________,
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
основное место работы ____________________________________________
_________________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(указывается, находится ли лицо на государственной или
муниципальной службе)
адрес места жительства
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________________________________.
(номер телефона с кодом города)
_______________ ___________________
(подпись, дата) (фамилия, инициалы)