Приложение к Решению от 25.12.2007 г № 97/29 Перечень
В Избирательную комиссию города Ярославля
от кандидата на должность мэра города Ярославля
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
Заявление
Даю согласие баллотироваться кандидатом на должность мэра
города Ярославля как кандидат, выдвинутый избирательным
объединением
_________________________________________________________________.
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
В случае избрания мэром города Ярославля обязуюсь прекратить
деятельность, несовместимую со статусом выборного должностного
лица.
Подтверждаю, что я не давал согласия на выдвижение меня
кандидатом на должность мэра города Ярославля иному общественному
объединению.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____ года, место рождения: _______,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства: _________________________________________,
(наименование субъекта Российской
Федерации, район, город, иной населенный
пункт, улица, дом, корпус, квартира)
образование _______________________________, основное место работы
(уровень образования)
_________________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
_________________________________________________________________,
(сведения об исполнении обязанностей депутата на
непостоянной основе, наименование представительного органа)
гражданство _____________________________________________________,
вид документа ______________________, ________________________,
(паспорт или документ, (серия и номер документа)
заменяющий паспорт
гражданина)
выдан ___________________________________________________________.
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, его заменяющий)
Наличие судимости ________________________________________________
(сведения о неснятой и непогашенной судимости)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(сведения о принадлежности к политической партии,
зарегистрированной в установленном федеральным законом
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
порядке, либо не более чем к одному иному общественному
объединению, зарегистрированному не позднее
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
чем за один год до дня голосования в установленном законом
порядке, и статус в данной политической партии либо ином
общественном объединении)
___________________
(подпись кандидата)
___________
(дата)