Приложение к Решению от 25.12.2007 г № 97/29 Перечень


                         В Избирательную комиссию города Ярославля
                   от кандидата на должность мэра города Ярославля
                   _______________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество кандидата)
                            Заявление
    Даю  согласие  баллотироваться  кандидатом  на  должность мэра
города    Ярославля   как   кандидат,   выдвинутый   избирательным
объединением
_________________________________________________________________.
 (наименование избирательного объединения, избирательного блока)
    В  случае  избрания мэром города Ярославля обязуюсь прекратить
деятельность,  несовместимую  со  статусом  выборного должностного
лица.
    Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия  на  выдвижение меня
кандидатом  на должность мэра города Ярославля иному общественному
объединению.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____ года, место рождения: _______,
              (число) (месяц) (год)
адрес места жительства: _________________________________________,
                            (наименование субъекта Российской
                        Федерации, район, город, иной населенный
                         пункт, улица, дом, корпус, квартира)
образование _______________________________, основное место работы
                (уровень образования)
_________________________________________________________________,
   (наименование основного места работы или службы, должность,
                 при их отсутствии - род занятий)
_________________________________________________________________,
         (сведения об исполнении обязанностей депутата на
   непостоянной основе, наименование представительного органа)
гражданство _____________________________________________________,
вид документа ______________________,    ________________________,
              (паспорт или документ,     (серия и номер документа)
              заменяющий паспорт
                 гражданина)
выдан ___________________________________________________________.
     (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт
                   или документ, его заменяющий)
Наличие судимости ________________________________________________
                   (сведения о неснятой и непогашенной судимости)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
        (сведения о принадлежности к политической партии,
      зарегистрированной в установленном федеральным законом
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     порядке, либо не более чем к одному иному общественному
           объединению, зарегистрированному не позднее
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    чем за один год до дня голосования в установленном законом
     порядке, и статус в данной политической партии либо ином
                    общественном объединении)
                                               ___________________
                                               (подпись кандидата)
                                                       ___________
                                                            (дата)