Приложение к Решению от 25.12.2007 г № 97/29 Перечень
В Избирательную комиссию города Ярославля
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
Заявление
Даю согласие быть доверенным лицом ___________________________
(фамилия, имя, отчество
кандидата либо наименование
избирательного объединения)
при проведении выборов мэра города Ярославля.
О себе сообщаю следующие сведения:
_______________________, дата рождения _______ _______ _____ года,
(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц) (год)
_________________________________ _________________________,
(паспорт или документ, заменяющий (серия и номер документа)
паспорт гражданина РФ)
выдан ___________________________________________________________,
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего
паспорт или документ, его заменяющий)
адрес места жительства: __________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
основное место работы ____________________________________________
(наименование основного места работы или
службы, должность, при их отсутствии -
род занятий)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
или муниципальной службе)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом 3 статьи 55 Закона Ярославской области "О выборах в органы
государственной власти Ярославской области и органы местного
самоуправления муниципальных образований Ярославской области".
___________________
(подпись)
___________
(дата)Примечание: Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.