Приложение к Постановлению от 06.10.2004 г № 51/363-3 Порядок
Форма письменного согласия кандидата на его назначение в состав участковой избирательной комиссии
В территориальную избирательную комиссию
________________________________________
от гражданина РФ ______________________,
выдвинутого для назначения в состав
участковой избирательной комиссии
избирательного участка N ___________ по
повторным (дополнительным) выборам
депутатов Государственной Думы
Ярославской области по одномандатному
избирательному округу N ______
Я, _______________________________, даю согласие на назначение
меня членом участковой избирательной комиссии избирательного
участка N ________ по повторным (дополнительным) выборам депутатов
Государственной Думы Ярославской области по одномандатному
избирательному округу N _________ с правом решающего голоса.
Сведения о кандидате
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Образование ______________________________________________________
Место работы (род занятий) _______________________________________
Должность ________________________________________________________
Является ли государственным или муниципальным служащим ___________
Являлся ли ранее членом избирательной комиссии ___________________
Кем предложен в состав комиссии __________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
Паспортные данные ________________________________________________
Телефон раб. ______________ дом. _____________ сотовый ___________
Дата __________________________ Подпись __________________________