Приложение к Постановлению от 19.09.2007 г № 4/23-4 Порядок
Форма письменного согласия на назначение членом участковой избирательной комиссии
В территориальную избирательную комиссию
________________________________________
от гражданина РФ _______________________
Я, __________________________________________, даю согласие на
назначение меня членом участковой избирательной комиссии
избирательного участка N _______________ по выборам депутатов
Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
пятого созыва с правом решающего голоса.
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан РФ" и
Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации", регулирующими
деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Образование ______________________________________________________
Место работы (род занятий) _______________________________________
Должность ________________________________________________________
Являюсь ли государственным или муниципальным служащим ____________
Являлся ли ранее членом избирательной комиссии и какой ___________
__________________________________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
__________________________________________________________________
Паспортные данные ________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон раб. ___________ дом. ___________ сотовый ________________
Дата __________________________ Подпись __________________________