Приложение к Постановлению от 06.08.2004 г № 1866 Временный порядок
Срок рассмотрения: Главе Рыбинского
2 месяца муниципального округа
Е.Н. Сдвижкову
От застройщика ________________________________________________________________________________________
(полное наименование организации, Ф.И.О. физического лица, ответственного лица застройщика)
___________________________________________________________________________________________________________
(N и дата документа о регистрации организации,
___________________________________________________________________________________________________________
для физического лица - паспортные данные, место регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________________________________________
(адрес, телефон, телефакс)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РАЗРЕШЕНИИ ПРОЕКТИРОВАНИЯ И СТРОИТЕЛЬСТВА ОБЪЕКТА
НА СУЩЕСТВУЮЩЕМ ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ
Прошу рассмотреть возможность и принять решение о разрешении проектирования и строительства
(реконструкции, техперевооружению, реставрации, изменения функционального назначения)
___________________________________________________________________________________________________________
(наименование вида строительства или реконструкции, реставрации, изменения функционального
__________________________________________________________________________________________________________,
назначения и наименование объекта)
расположенном по адресу ___________________________________________________________________________________
на земельном участке ______________________________________________________________________________________
(указать принадлежность участка, наименование правоустанавливающего документа, кем и
______________________________________________________________________________ площадью __________________.
когда выдан) (га)
Ориентировочная стоимость строительства _______________________________________________________________
Правоустанавливающие документы на объект ______________________________________________________________
(в случае реконструкции, реставрации, изменения функционального
___________________________________________________________________________________________________________
назначения указать принадлежность объекта, наименование правоустанавливающего документа, кем и когда выдан)
1. Основные показатели существующего объекта
1.1. Общая площадь (по данным ФГУП "Ростехинвентаризация") ________________________________________
1.2. Этажность ________________________________________________________________________________________
(включая подземный, цокольный этаж и мансарду)
1.3. Функциональное назначение объекта ________________________________________________________________
(в соответствии с правоустанавливающими документами)
1.4. Материал несущих и ограждающих конструкций, покрытия (кровли), перекрытий с указанием % износа
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
2. Предложения по изменению объекта
2.1. По функциональному назначению ____________________________________________________________________
2.2. По виду строительства ____________________________________________________________________________
(изменение несущих конструкций, надстройка, устройство подземного
___________________________________________________________________________________________________________
эксплуатируемого этажа, устройство мансардного этажа, пристройка или снос и строительство нового объекта)
2.3. Потребность в инженерном обеспечении:
2.3.1. Вода ___________________________________________________________________________________________
2.3.2. Электроэнергия _________________________________________________________________________________
2.3.3. Топливо ________________________________________________________________________________________
2.3.4. Телефон ________________________________________________________________________________________
2.3.5. Тепло __________________________________________________________________________________________
2.3.6. Иное ___________________________________________________________________________________________
2.4. Возможное влияние объекта на окружающую среду ____________________________________________________
(типы воздействия, предложения
___________________________________________________________________________________________________________
о мероприятиях, исключающих неблагоприятное воздействие объекта на окружающую среду)
3. Планируемые сроки проведения работ
3.1. Срок строительства объекта ______________________________________________________________________,
в том числе:
3.1.1. Предпроектные и проектные работы _______________________________________________________________
3.1.2. Начало строительных работ ______________________________________________________________________
3.1.3. Ввод в эксплуатацию ____________________________________________________________________________
Приложения:
1. Копия свидетельства о регистрации предприятия.
2. Копии правоустанавливающих имущественных и земельных документов.
3. Планы объекта и земельного участка ФГУП "Ростехинвентаризация".
4. Фотографии внешнего облика объекта (10 х 15).
5. Копия охранного договора для зданий - памятников истории и культуры.
6. Схема предполагаемой реконструкции, перепланировки, пристройки или надстройки.
Застройщик ознакомлен с порядком и сроками рассмотрения заявления, сроками разработки
исходно-разрешительной документации и гарантирует полноту и своевременное предоставление заключений и
технических условий (по разрешительному письму, выдаваемому АГУ), разработке проекта строительства объекта.
Подпись _______________ _______________________________
"____" ____________ 200__ г. (фамилия, инициалы застройщика)
Отметка о регистрации заявления
"____" ____________ 200__ г. N ____________