Приложение к Постановлению от 14.08.2017 г № 1160
В городскую межведомственную комиссию
от _________________________________________
____________________________________________
адрес: _____________________________________
____________________________________________
документ, удостоверяющий личность: _________
____________________________________________
____________________________________________
Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о выявлении оснований для признания
расположенного по адресу: ________________________________________________,
жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания/многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции (нужное подчеркнуть).
Заключение, заключение и постановление прошу (указать нужное):
выдать на руки лично, известив меня по телефону: _________________________,
направить по почте по адресу: ____________________________________________.
Жилое помещение обеспечено следующими коммунальными услугами:
| Вид |
Да/нет |
| электроснабжение |
|
| газоснабжение |
|
| холодное водоснабжение |
|
| горячее водоснабжение |
|
| канализация |
|
| отопление |
|
Дополнительная информация: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаются: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
"____" _________________ 20___ г. ___________ _______________________
(подпись) (И.О. Фамилия)