Приложение к Приказу от 18.09.2014 г № 134-Н
В департамент охраны окружающей
среды и природопользования
Ярославской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -
физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН_______________________, КПП _____________________________,
ОГРН _____________________, ОКПО ____________________________,
ОКОПФ ____________________, ОКФС ____________________________,
ОКВЭД ____________________, ОКОНХ ___________________________,
ОКТМО ____________________,
действующего на основании:
- устава;
- положения;
- иное: __________________________________________________________________,
(указать вид документа)
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,
__________________________________________________________________________.
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
от "____" _______________ 20___ г., выдан "_____" _______________ 20___ г.,
__________________________________________________________________________.
(кем и когда выдан)
Место нахождения (юридический адрес) _________________________________.
Банковские реквизиты _________________________________________________.
В лице _______________________________________________________________,
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения _____________, паспорт серии ______________ N ______________,
код подразделения ___________, ____________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "____" ____________ 20___ г.________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица:
без доверенности _________________________________________________________,
(указывается лицо, имеющее право действовать
от имени юридического лица без доверенности
в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной _________________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
___________________________________________________________________________
"____" ___________ 20___ г., N в реестре _________________________________,
по иным основаниям _______________________________________________________.
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
___________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
(место расположения акватории водного объекта, его части)
___________________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования)
___________________________________________________________________________
для _______________________________________________________________________
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования
акватории водного объекта/использования водного объекта без забора
(изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью ___________________________________________________________________
(указывается цель водопользования)
в _________________________________________________________ водопользование
(совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте ___________________________________________
(указываются размещаемые на водном объекте
___________________________________________________________________________
водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)
Параметры водопользования _____________________________________________
(намечаемый объем забора (изъятия)
___________________________________________________________________________
водных ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год; площадь акватории,
___________________________________________________________________________
в пределах которой намечается использование акватории
водного объекта, кв. км; расчетное количество
производимой электроэнергии, тыс. кВт час/год)
срок водопользования с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.
Приложения:
(Приводятся документы и материалы, предусмотренные подпунктами 2.7.1,
2.7.4 пункта 2.7 раздела 2 Административного регламента).
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"___" _____________ 20___ г. "_____" ч. "______" мин.
(дата подачи заявления) (время подачи заявления)
___________________/______________________________________________________/
(подпись заявителя) (Ф.И.О. полностью)
М.П.
Номер записи в форме учета входящих документов _______________________.