Приложение к Постановлению от 11.01.2006 г № 20 Положение
В ____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
____________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе ________________ помещения в _______________ помещение
(жилого, нежилого) (нежилое, жилое)
от _______________________________________________________________
(указывается собственник помещения; для физических лиц
__________________________________________________________________
указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,
__________________________________________________________________
удостоверяющего личность, место жительства, номер телефона; для
__________________________________________________________________
юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
__________________________________________________________________
форма, адрес места нахождения, номер телефона; для уполномоченного
__________________________________________________________________
лица: фамилия, имя, отчество, реквизиты доверенности или
__________________________________________________________________
документа, удостоверяющего полномочия и прилагаемого к заявлению)
__________________________________________________________________
──────────────────────────────────────────────────────────────────
Место нахождения помещения: ______________________________________
(указывается полный адрес: субъект
__________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,
__________________________________________________________________
дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)
Прошу осуществить перевод _________________ помещения в
(жилого, нежилого)
________________ помещение, принадлежащего на основании
(нежилое, жилое)
_________________________________________________________________,
(указать основание возникновения права)
в целях использования помещения в качестве _______________________
(указать вид
_________________________________________________________________.
использования помещения)
Для использования помещения в качестве ___________________________
(жилого, нежилого)
требуется (не требуется)
------------------------ проведение работ по _____________________
(ненужное зачеркнуть) (перепланировке,
_________________________________________________________________.
переустройству, иные работы)
Указанное помещение не используется мною или иными гражданами
в качестве места постоянного проживания, а также право
собственности на переводимое помещение не обременено правами
каких-либо лиц.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение:
__________________________________________________ на ____ листах.
(указываются вид и реквизиты документа с
отметкой - подлинник или нотариально заверенная
копия)
2. План переводимого помещения с его техническим описанием
---------------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
(технический паспорт)
--------------------- на _____ листах.
3. Поэтажный план дома.
4. Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект
переустройства и (или) перепланировки на __________ листах.
5. Иные документы _______________________________________________.
(перечень иных документов при их наличии)
Подпись лица, подавшего заявление:
"____" _________ 200__ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи
заявителя)
Расписку в получении документов с указанием их перечня и даты
приема получил:
"____" _________ 200__ г. ______________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи
заявителя)
------------------------------------------------------------------
(позиции заполняются лицом, принявшим заявление и документы,
выдается заявителю)
Расписка
Документы представлены на приеме "____" ______________ 200__ года:
(дата)
1. Заявление.
2. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение:
__________________________________________________ на ____ листах.
(указываются вид и реквизиты документа с
отметкой - подлинник или нотариально заверенная
копия)
3. План переводимого помещения с его техническим описанием
---------------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
(технический паспорт)
--------------------- на _____ листах.
4. Поэтажный план дома.
5. Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект
переустройства и (или) перепланировки на __________ листах.
6. Иные документы _______________________________________________.
(перечень иных документов при их наличии)
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
"_____" ________ 200__ г. _____________ __________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи лица,
принявшего заявление)