Приложение к Постановлению от 29.12.2012 г № 1551-П Программа
АНКЕТА
заявителя, обратившегося за получением гранта
на развитие семейных животноводческих ферм на базе
крестьянских (фермерских) хозяйств
| 1. Общая информация |
| Ф.И.О. главы крестьянского
(фермерского) хозяйства (далее - КФХ) |
|
| Дата регистрации
(дата, место и орган регистрации) |
|
| Направление деятельности с указанием
кода по ОКВЭД |
|
| ОГРН |
|
| ИНН/КПП |
|
| Место реализации бизнес-плана
(муниципальное образование области) |
|
| ОКАТО (для муниципального образования) |
|
| Стоимость проекта |
|
| Срок окупаемости бизнес-плана |
|
| Ф.И.О. членов семьи, работающих в КФХ |
|
| Адрес почтовый |
|
| Адрес фактического местонахождения |
|
| Контакты: |
|
| телефон |
|
| факс |
|
| сотовый телефон |
|
| адрес электронной почты |
|
| 2. Образование заявителя |
| Наименование учебного заведения, год
окончания |
|
| Квалификация по диплому |
|
| Специализация по диплому |
|
| 3. Опыт работы заявителя |
| Наименование предприятия (организации),
дата поступления на работу и дата
увольнения |
|
| Занимаемая должность |
|
| Выполняемые обязанности |
|
| 4. Источники и сумма инвестиций в бизнес-проект (рублей) |
| Затраты по бизнес-плану - всего
в том числе: |
|
| собственные средства |
|
| средства гранта |
|
--------------------------------
из учебного заведения. Прохождение специальных курсов подтверждается копией
удостоверения о прохождении обучения.
хозяйства (не менее 3 лет) представляется справка из сельского поселения.
5. Деятельность без учета заявленного инвестиционного проекта
5.1. Растениеводство:
- структура посевных площадей и валовой сбор по видам культур
| Наименование
культур |
Отчетный год |
Текущий год |
Плановый период |
|
площадь,
га |
урожайность,
ц/га |
валовой
сбор, т |
площадь,
га |
урожайность,
ц/га |
валовой
сбор, т |
площадь,
га |
урожайность,
ц/га |
валовой
сбор, т |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- основные средства
| Наименование
имущества |
Балансовая
стоимость, руб. |
Остаточная
стоимость, руб. |
| Сельскохозяйственная техника |
|
|
|
|
|
|
| Здания и сооружения |
|
|
|
|
|
|
| Оборудование |
|
|
|
|
|
|
5.2. Животноводство:
- поголовье
┌────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│ Вид животных │ Количество голов │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│Крупный рогатый скот - всего, │ │
│в том числе: │ │
│коровы │ │
│молодняк и взрослый скот на откорме │ │
├────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┤
│Остальное поголовье: │
├────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┤
│овцы │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│козы │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│свиньи │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│птица │ │
└────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
- производство
| Наименование |
Единица
измерения |
Годовой показатель |
| Валовое производство молока |
тонн |
|
| Товарность |
процентов |
|
| Объем товарного молока |
тонн |
|
| Валовое производство скота и птицы (в живом
весе) |
тонн |
|
| Реализация скота и птицы (в живом весе) |
процентов |
|
| Реализация скота и птицы (в живом весе) |
тонн |
|
--------------------------------
- основные средства
| Наименование
имущества |
Балансовая
стоимость, руб. |
Остаточная
стоимость, руб. |
| Сельскохозяйственная техника |
|
|
|
|
|
|
| Здания и сооружения |
|
|
|
|
|
|
| Оборудование |
|
|
|
|
|
|
5.3. Экономические показатели
| Наименование показателя |
Единица
измерения |
Отчетный
год |
Плановый
год |
Прогнозный
период |
| Растениеводство |
| Выручка |
руб. |
|
|
|
| Общие затраты |
руб. |
|
|
|
| Чистая прибыль |
руб. |
|
|
|
| Животноводство |
| Выручка |
руб. |
|
|
|
| Общие затраты |
руб. |
|
|
|
| Чистая прибыль |
руб. |
|
|
|
5.4. Существующие обязательства:
- кредитная история
| Наименование
банка кредитора |
Сумма
(тыс.
руб.) |
Процентная
ставка
(процентов
годовых) |
Дата
фактического
предоставления |
Дата
возврата
по
договору |
Предоставленное
обеспечение,
вид
обеспечения,
его залоговая
стоимость |
| Кредитная история за последний год (исполненные обязательства) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Действующие обязательства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого, тыс.
руб. |
|
|
|
|
|
- кредиторская задолженность - ________ руб.
- имущество, не заложенное по действующим обязательствам:
| Наименование имущества |
Рыночная
стоимость, руб. |
| Сельскохозяйственная техника |
|
|
|
|
| Здания и сооружения |
|
|
|
|
| Оборудование |
|
|
|
|
|
|
| 6. Прогнозируемые результаты реализации мероприятий региональной
программы "Развитие семейных животноводческих ферм на базе
крестьянских (фермерских) хозяйств Ярославской области"
на 2012 - 2014 годы |
| Общий объем сельскохозяйственной
продукции, планируемый в 20__ году
(без учета гранта), тонн:
- производство мяса крупного рогатого
скота
- производство мяса птицы
- производство молока и т.д.
Поголовье сельскохозяйственных
животных по видам, голов |
|
| Общий объем сельскохозяйственной
продукции, планируемый к производству в
КФХ с учетом гранта по итогам 20__ года:
- производство мяса крупного рогатого
скота
- производство мяса птицы
- производство молока и т.д.
Поголовье сельскохозяйственных животных по
видам, голов |
|
| 7. Показатели соответствия отнесения к микропредприятиям |
| Наименование показателя |
За последний
период на
дату подачи
заявки |
По окончании
реализации
бизнес-плана |
| Средняя численность работников, человек |
|
|
| в том числе среднесписочная численность
работников, человек |
|
|
| Средняя заработная плата в месяц, рублей |
|
|
| Объем реализации товарной продукции, тыс.
рублей |
|
|
"____" _______________ 20__ г.
Глава КФХ ____________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.