Приложение к Приказу от 06.12.2012 г № 26-Н Административный регламент
Директору департамента
имущественных и земельных
отношений Ярославской области
_________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
_________________________________
(представителя заявителя))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче нового квалификационного аттестата
кадастрового инженера
Прошу выдать мне новый квалификационный аттестат кадастрового инженера
взамен утраченного, поврежденного (испорченного) либо в связи с изменением
персональных данных кадастрового инженера, указанных в аттестате (нужное
подчеркнуть).
Сведения о кадастровом инженере:
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
(обязательная для заполнения срока)
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: _____________________________________________________
3. Место рождения: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Паспорт: серия ______ номер ____________, выдан ____________________
(кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Почтовый адрес: ____________________________________________________
(обязательная для заполнения строка)
___________________________________________________________________________
6. Номер контактного телефона: ________________________________________
7. Адрес электронной почты: ___________________________________________
8. Идентификационный номер квалификационного аттестата кадастрового
инженера: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(обязательная для заполнения строка)
9. Дата выдачи ранее выданного квалификационного аттестата
кадастрового инженера: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(обязательная для заполнения строка)
10. Обоснование необходимости выдачи нового квалификационного
аттестата кадастрового инженера: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Измененные персональные данные, указанные в квалификационном
аттестате кадастрового инженера: __________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Дата изменения персональных данных: _______________________________
13. Документ, подтверждающий изменение персональных данных:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Даю согласие на использование и обработку персональных данных в
соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
"___" _____________ 20____ г. _______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)