Приложение к Постановлению от 19.09.2012 г № 953-П
АНКЕТА
соискателя на получение гранта начинающим
предпринимателям на создание собственного дела
1. Общая информация о начинающем малом предприятии:
| Полное наименование субъекта малого
предпринимательства |
|
| Организационно-правовая форма |
|
| Дата регистрации субъекта малого
предпринимательства (дата, место и орган
регистрации) |
|
| ОГРН |
|
| ИНН/КПП |
|
| Код ОКВЭД , зарегистрированный как основной |
|
| Место реализации бизнес-плана (муниципальное
образование области) |
|
| Срок окупаемости бизнес-плана |
|
| Размер уставного капитала |
|
| Учредители (для юридического лица): число,
состав, доли и адреса учредителей |
|
| 1. |
|
| ... |
|
| Адрес почтовый |
|
| Адрес фактического местонахождения |
|
| Контакты: |
|
| служебный телефон |
|
| факс |
|
| сотовый телефон |
|
| адрес электронной почты |
|
| веб-сайт |
|
2. Учредитель <*> (для юридического лица) или индивидуальный
предприниматель:
| Ф.И.О. |
|
| Дата рождения |
|
| Данные паспорта: |
|
| серия |
|
| номер |
|
| кем выдан |
|
| дата выдачи |
|
| Адрес места регистрации |
|
| Контактные телефоны |
|
| Электронная почта |
|
--------------------------------
3. Образование учредителя <*> (для юридического лица) или
индивидуального предпринимателя:
| Дата
поступления
в учебное
заведение |
Дата
окончания
учебного
заведения |
Наименование
учебного
заведения |
Квалификация |
Специализация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка из
учебного заведения.
4. Опыт работы учредителя <*> (для юридического лица) или
индивидуального предпринимателя:
| Дата
поступления
на работу |
Дата
увольнения
с работы |
Наименование
предприятия
(организации) |
Занимаемая
должность |
Выполняемые
обязанности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
5. Источники и сумма инвестиций в бизнес-проект (рублей):
| Наименование показателя |
Рублей |
Доля в процентах к
сумме гранта |
| Затраты по бизнес-плану - всего
в том числе: |
|
x |
| собственные средства |
|
указать |
| средства гранта |
|
100% |
| Сумма гранта, приходящаяся на одного
учредителя, претендующего на грант |
|
|
6. Показатели по труду и заработной плате:
| Наименование показателя |
За последний
период на дату
подачи заявки |
По окончании
реализации
бизнес-плана |
| Средняя численность работников (человек) |
|
|
| в том числе среднесписочная численность
работников (человек) |
|
|
| Средняя заработная плата в месяц (рублей) |
|
|
--------------------------------
минимума, установленного для трудоспособного населения Ярославской области
на дату подачи заявки.
7. Налоги и отчисления во внебюджетные фонды (рублей):
| Наименование показателя |
За последний
период на дату
подачи заявки |
По окончании
реализации
бизнес-плана |
| Перечисления налогов в бюджеты всех уровней и
отчисления во внебюджетные фонды - всего
в том числе: |
|
|
| в федеральный бюджет |
|
|
| в областной бюджет |
|
|
| в местный бюджет |
|
|
Руководство малого предприятия заверяет правильность всех данных,
указанных в анкете.
М.П.
"____" __________________ 20___ г.
Должность руководителя субъекта
малого предпринимательства ____________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер субъекта
малого предпринимательства ____________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)