Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 53-12
Руководителю органа опеки
и попечительства по _____________
_________________________________
_________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_________________________________
дата рождения ___________________
паспорт: серия ______ N _________
выдан ___________________________
_________________________________
адрес регистрации _______________
_________________________________
_________________________________
адрес проживания ________________
_________________________________
_________________________________
телефон: дом. ___________________
раб. ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
прихожусь гражданину, желающему установить опеку (попечительство) над
совершеннолетним гражданином, признанным в установленном порядке
недееспособным (не полностью дееспособным), _______________________________
(степень родства)
не возражаю против назначения гражданина __________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
в качестве опекуна (попечителя) над подопечным ____________________________
(Ф.И.О. подопечного)
___________________________________________________________________________
__________________ ____________________ _____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)