Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 55Н Административный регламент
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных при предоставлении государственной услуги
по выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в случае осуществления
строительства в границах особо охраняемой природной территории
Ярославской области
1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных
данных; персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных
данных <1> (в случае, если заявитель является законным представителем)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных, документ,
___________________________________________________________________________
удостоверяющий личность, вид, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
оператором персональных данных ___________________________________________,
(наименование, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
расположенным по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Целью обработки персональных данных лиц, указанных в пунктах 1, 3,
является предоставление государственной услуги <2> ________________________
__________________________________________________________________________.
3. Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, в том
числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе
органами исполнительной власти Ярославской области в целях предоставления
государственной услуги, в том числе <3>: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с
персональными данными, необходимых для обработки персональных данных в
рамках предоставления государственной услуги <4>: _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Согласие на обработку персональных данных бессрочно.
6. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною
путем направления оператору письменного отзыва. Оператор обязан прекратить
обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не
превышающий 3 рабочих дней с момента получения указанного отзыва.
________________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата ___________________
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления
информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях,
предусмотренных законодательством: ________________________________________
(почтовый адрес,
___________________________________________________________________________
телефон, адрес электронной почты)
__________________________________________________________________________.
С положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" ознакомлен.
________________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата ___________________
Примечания:
<1> На основании
пункта 6 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных" в случае недееспособности субъекта
персональных данных согласие на обработку его персональных данных дает в
письменной форме законный представитель субъекта персональных данных.
<2> Наименование государственной услуги указывается в соответствии с
постановлением Правительства области от 03.06.2011 N 417-п "Об утверждении
перечня государственных услуг Ярославской области и признании утратившими
силу и частично утратившими силу отдельных постановлений Правительства
области".
<3> Для каждой государственной услуги указывается свой перечень
персональных данных.
<4> Указывается необходимый для предоставления конкретной
государственной услуги набор действий.