Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 15-Н


                                    Директору департамента
                                    имущественных и земельных
                                    отношений Ярославской области
                                    _______________________________________
                                    (организационно-правовая форма и полное
                                    _______________________________________
                                     наименование юридического лица, ИНН,
                                    _______________________________________
                                     ОГРН, почтовый и юридический адреса)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования
             на земельный участок, находящийся в собственности
                            Ярославской области
    Прошу   прекратить   право  постоянного  (бессрочного)  пользования  на
земельный  участок,  находящийся  в  собственности  Ярославской  области, с
кадастровым номером ______________________________________________________,
                        (указать кадастровый номер земельного участка)
площадью _________________________________________________________________,
             (указать площадь земельного участка в квадратных метрах)
из земель ________________________________________________________________,
                          (указать категорию земель)
расположенный ____________________________________________________________,
                   (указать адресные ориентиры земельного участка)
для _______________________________________________________________________
              (указать цели предоставления земельного участка)
    Заявитель  ___________    _____________________________________________
                (подпись)     (Ф.И.О., должность представителя юридического
                                лица, реквизиты документа, удостоверяющего
                               полномочия представителя юридического лица,
                              сведения о доверенном лице (Ф.И.О., реквизиты
                                  документа, удостоверяющего полномочия
                                 доверенного лица, контактный телефон))
                         М.П.
"___" _________ 20__ г.
    Даю  согласие  на  использование и обработку моих персональных данных в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
"___" ________________ 20__ г.               ______________________________
                                                  (подпись заявителя)