Приложение к Указу от 19.06.2012 г № 282 Положение
ЗАЯВКА
на участие в областном конкурсе творчества лиц
с ограниченными физическими возможностями "Преодоление"
1. Ф.И.О. участника, год рождения:
___________________________________________________________________________
2. Инвалид _______________ группы, справка медико-социальной экспертизы
_____________ N __________________________ от "___" ______________ _____ г.
Заболевание: __________________________________________________________
(слух, зрение, опорно-двигательная система,
общее заболевание)
3. Домашний адрес, контактный телефон, адрес электронной почты:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Паспорт ____________________________________________________________
(серия, номер, кем, когда выдан)
___________________________________________________________________________
5. Учебное заведение/место работы:
___________________________________________________________________________
6. Номинация: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Приложение (опись представленных документов):
- копия паспорта;
- копия справки об инвалидности;
- конкурсные работы;
- копии наградных документов (дипломов, грамот, свидетельств и т.п.);
- копии документов, указанных в подпункте 2.3.1 пункта 2.3 раздела 2
Положения о порядке проведения областного конкурса творчества лиц с
ограниченными физическими возможностями "Преодоление".
8. С Положением о порядке проведения областного конкурса творчества
лиц с ограниченными физическими возможностями "Преодоление" ознакомлен.
9. Предоставляю региональному (муниципальному) оператору право
осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными,
указанными в заявке, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование,
уничтожение. Региональный (муниципальный) оператор вправе обрабатывать мои
персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных,
включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами,
регламентирующими представление отчетных данных (документов).
Региональный (муниципальный) оператор имеет право во исполнение своих
обязательств по работе с базами данных на обмен (прием и передачу) моими
персональными данными с использованием цифровых носителей или по каналам
связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного
доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом,
обязанным сохранять конфиденциальную информацию.
Срок хранения персональных данных - постоянно.
Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может
осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством
составления письменного заявления и направления в адрес регионального
(муниципального) оператора по почте заказным письмом с уведомлением о
вручении либо вручения лично под расписку представителю регионального
(муниципального) оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего
согласия на обработку персональных данных региональный (муниципальный)
оператор обязан прекратить их обработку и уничтожить персональные данные в
срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления моего заявления.
"___" _________ 20___ г. ______________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)