Приложение к Приказу от 15.02.2012 г № 08-12
В аттестационную комиссию по
проведению аттестации руководителей,
специалистов и работников учреждений
социального обслуживания Ярославской области
____________________________________________
(Ф.И.О.)
____________________________________________
(должность)
____________________________________________
(место работы)
____________________________________________
(адрес проживания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать меня в 20______ году на соответствие:
требованиям, предъявленным к ____________ квалификационной категории
по специальности (должности) _____________________________________;
занимаемой должности ______________________________________.
С Административным регламентом предоставления государственной услуги
"Аттестация руководителей, специалистов и работников учреждений социального
обслуживания" ознакомлен(а).
Наличие квалификационной категории по данной должности
(специальности), дата присвоения __________________________________________
___________________________________________________________________________
Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную
категорию (подтверждения указанной в заявлении квалификационной категории)
считаю следующие результаты работы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
дата рождения _____________________________________________________________
профессиональное образование ______________________________________________
(высшее, среднее, начальное)
окончил(а) _______________________________________________________________,
(полное наименование образовательного учреждения)
дата окончания ____________________________________________________________
имею следующие награды, звания, ученую степень ____________________________
общий трудовой стаж __________________________________________________ лет,
в данной должности (по данной специальности) работаю _________________ лет,
в том числе в данном учреждении ______________________________________ лет,
дата поступления на работу в учреждение __________________________________.
Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет (название курсов,
учреждения повышения квалификации, дата окончания): _______________________
___________________________________________________________________________
Желаемый срок аттестации: _____________________________________________
Подпись _______________________________
"_____" ______________ 20___ г.
Телефоны: домашний _______, мобильный ________, служебный ___________.
Даю согласие аттестационной комиссии по проведению аттестации
руководителей, специалистов и работников учреждений социального
обслуживания Ярославской области департамента труда и социальной
поддержки населения Ярославской области, местонахождение: ул. Чехова, д. 5,
г. Ярославль, на обработку своих персональных данных согласно перечню
действий, установленных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", для обеспечения предоставления
государственной услуги "Аттестация руководителей, специалистов и работников
учреждений социального обслуживания", в том числе фамилии, имени, отчества,
профессии, специальности, квалификационной категории. Данное согласие
действует до момента прекращения предоставления государственной услуги
"Аттестация руководителей, специалистов и работников учреждений социального
обслуживания".
"_____" __________ 20___ г. ____________________________
(подпись)
Примечание:
При аттестации работника по нескольким должностям (специальностям) по
каждой из них подается отдельное заявление.