Приложение к Постановлению от 16.01.2012 г № 132 Административный регламент
В департамент жилищно-коммунального
хозяйства, транспорта и связи
администрации городского округа
город Рыбинск
Заявление
О переводе ____________________ помещения в _____________________ помещение
(жилого, нежилого) (нежилое, жилое)
от ________________________________________________________________________
(указывается собственник помещения: для физ. лиц)
___________________________________________________________________________
(указываются: реквизиты документа, удостоверяющего личность, место
жительства, номер телефона,
___________________________________________________________________________
для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона,
___________________________________________________________________________
для уполномоченного лица: фамилия, имя, отчество, реквизиты доверенности
___________________________________________________________________________
или документа, удостоверяющего полномочия,
___________________________________________________________________________
прилагаемого к заявлению)
Место нахождения помещения: _______________________________________________
(указывается полный адрес: субъект РФ,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира, комната, подъезд, этаж)
Прошу осуществить перевод ___________________ помещения в _________________
жилого (нежилого) нежилое (жилое)
помещение, принадлежащего на основании ____________________________________
(указать основание
___________________________________________________________________________
возникновения права)
Для использования помещения в качестве ____________________________________
требуется (не требуется) проведение работ по ______________________________
(перепланировке, переустройству,
___________________________________________________________________________
реконструкции, иные работы)
Указанное помещение не используется мною или иными гражданами в качестве
места постоянного проживания, а также право собственности на переводимое
помещение не обременено правами каких-либо лиц.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение:
________________________________________________________________ на ____ л.
2. План переводимого помещения с его техническим описанием, технический
паспорт ____ л.
---------------------------------------------------------------------------
ненужное зачеркнуть
3. Поэтажный план _______________________________________ л.
4. Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект
переустройства и (или) перепланировки на _______ л.
5. Иные документы _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лица, подавшего заявление:
"____" ____________ 201_ г. ___________________ _________________________
дата подпись расшифровка
Расписку в получении документов с указанием их перечня и даты приема
получил:
"____" ____________ 201_ г. ___________________ _________________________
дата подпись расшифровка