Приложение к Приказу от 11.02.2010 г № 2 Форма
Форма аттестационного листа для специалистов со средним профессиональным образованием
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ____________________________________ Пол __________________
3. Название учреждения и занимаемая должность _____________________________
(служебный адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
4. Сведения об образовании ________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, номер и дата выдачи диплома)
5. Сведения о постдипломном образовании:
5.1. Специализация по данной специальности ________________________________
(дата)
5.2. Повышение квалификации за последние 5 (пять) лет:
| Прохождение
усовершенствования |
Год и месяц
обучения |
Место обучения |
Название цикла,
курса обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Работа по окончании суза (по записям в трудовой книжке и справкам о
совместительстве):
| Месяц и год |
Должность |
Наименование учреждения |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начальник отдела кадров _________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _________________________ лет.
8. Специальность по профилю аттестации ____________________________________
9. Стаж работы по аттестуемой специальности __________________________ лет.
10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности _______________
(указать
категорию
___________________________________________________________________________
(первая, вторая, высшая), название специальности, дату и номер приказа
___________________________________________________________________________
о присвоении и последней переаттестации)
11. Домашний адрес, телефон _______________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Характеристика специалиста:
___________________________________________________________________________
(деловые и профессиональные качества, ответственность, требовательность,
___________________________________________________________________________
объем и уровень умений, практических навыков,
___________________________________________________________________________
знание и использование деонтологических принципов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Главный врач _________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Главная медицинская сестра _________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
13. Научные труды, изобретения, рационализаторские предложения, патенты,
почетные звания, знание иностранного языка ________________________________
___________________________________________________________________________
14. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету о
деятельности специалиста:
соответствует __________________________________ квалификационной категории
(указать какой)
_____________________________________ ________________________________
(подпись независимого специалиста) (расшифровка подписи)