Приложение к Приказу от 11.02.2010 г № 2 Форма
Форма аттестационного листа для специалистов с высшим профессиональным образованием
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ________________________ 3. Пол ___________________________
4. Сведения об образовании
___________________________________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном
образовании (интернатура, клиническая ординатура,
аспирантура, повышение квалификации)
| Вид образования |
Год
обучения |
Место обучения |
Название цикла, курса
обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам о
совместительстве):
с _______ по _______ ______________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с _______ по _______ ______________________________________________________
с _______ по _______ ______________________________________________________
с _______ по _______ ______________________________________________________
с _______ по _______ ______________________________________________________
с _______ по _______ ______________________________________________________
6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ____________ лет.
7. Специальность __________________________________________________________
(по профилю аттестации)
8. Стаж работы по данной специальности ________ лет.
9. Другие специальности ________________________ Стаж работы - _______ лет.
10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности _______________
___________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
11. Квалификационные категории по другим специальностям ___________________
___________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Ученая степень ________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
13. Ученое звание _________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Научные труды (печатные) ______________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты __________________
___________________________________________________________________________
(регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
16. Знание иностранного языка _____________________________________________
17. Почетные звания _______________________________________________________
18. Служебный адрес, телефон ______________________________________________
19. Домашний адрес, телефон _______________________________________________
20. Характеристика специалиста: ___________________________________________
(результативность деятельности специалиста,
деловые и профессиональные качества
___________________________________________________________________________
(ответственность, требовательность, объем и уровень
умений, практических навыков
___________________________________________________________________________
и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным
последствиям, знание и
___________________________________________________________________________
использование деонтологических принципов, повышение
профессиональной
___________________________________________________________________________
компетенции, использование на практике современных
достижений медицины и т.д.;
___________________________________________________________________________
разделы специальности, методы, методики, которыми специалист
владеет в совершенстве,
___________________________________________________________________________
уникальные методы, приемы, технологии, освоенные
специалистом, и т.п.)
Руководитель организации ___________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П. Дата
21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету о
деятельности врача: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________ ________________________
(подпись независимого специалиста) (фамилия, имя, отчество)