Приложение к Приказу от 28.12.2009 г № 70 Административный регламент
УТВЕРЖДАЮ
Орган (учреждение) социальной защиты
населения муниципального района,
городского округа
____________________________________
(Ф.И.О.) руководителя
"___" _____________________ 200__ г.
АКТ
обследования жилищно-бытовых условий проживания граждан
Составлен _________________________________________________________________
(Ф.И.О. сотрудника органа (учреждения) социальной защиты
населения муниципального района, городского округа)
По результатам обследования материально-бытового положения гражданина
установлено:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Паспортные данные:______________________, паспорт ______________________
(дата рождения) (серия, номер)
___________________________________________________________________________
(место жительства (регистрации))
3. Место жительства (адрес, телефон) ______________________________________
4. Категория ______________________________________________________________
(инвалид, участник ВОВ, пенсионер, инвалид, ветеран труда,
ветеран труда Ярославской области, труженик тыла)
5. Группа инвалидности (1, 2, 3) __________________________________________
6. Справка медико-социальной экспертизы
N _______________________ дата выдачи _____________________________________
7. Причина инвалидности:
- профзаболевание _________________________________________________________
- инвалид с детства _______________________________________________________
- общее заболевание (указать какое) _______________________________________
- прочее __________________________________________________________________
8. Виды и размеры доходов заявителя, членов семьи _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Меры социальной поддержки ______________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Последнее место работы, должность _____________________________________
11. Настоящее место работы, должность _____________________________________
12. Дата прекращения трудовой деятельности (на основании записи в трудовой
книжке) ___________________________________________________________________
13. Семейное положение ____________________________________________________
состав семьи ___________________ человек.
С кем проживает ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Сведения о членах семьи _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Наличие родственников _________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, категория, место
работы, доход)
___________________________________________________________________________
16. Жилищно-бытовые условия обследуемого __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Наличие коммунально-бытовых удобств ___________________________________
18. Степень самообслуживания ______________________________________________
(полная, частичная, отсутствует)
19. Дополнительные сведения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Оказана помощь органом социальной защиты населения, учреждением
социального обслуживания населения (консультации специалистов, помощь в
оформлении документов, срочная помощь (материальная, вещевая, продуктовая),
услуги социального такси, социального пункта проката, др. виды (указать
какие))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Результаты обследования: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В связи с этим ____________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
нуждается (в материальной помощи на приобретение предметов первой
необходимости, на приобретение дров, на дорогостоящие операции,
зубопротезирование, на ремонт жилья, на газификацию частных домовладений,
на приобретение газового оборудования, в частичной компенсации расходов,
понесенных вследствие пожара, в социальном обслуживании, в оформлении в
дом-интернат, в другой адресной социальной помощи (подчеркнуть))
22. Заключение по оценке нуждаемости: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата обследования "__" _________ 200___ г.
Подпись __________________________________