Приложение к Постановлению от 22.12.2009 г № 1205-П Положение
В комиссию по проведению конкурса
"Лучшее изобретение, полезная
модель, промышленный образец,
рационализаторское предложение"
ЗАЯВКА
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. автора (соавторов))
Прошу принять заявку на участие в конкурсе "Лучшее изобретение,
полезная модель, промышленный образец, рационализаторское предложение" в
номинации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается номинация, в которой автор (соавторы)
намеревается принять участие)
Наименование результата интеллектуальной деятельности
(рационализаторского предложения) _________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные о заявителе (заявителях): паспортные данные (серия, номер, кем
и когда выдан), место регистрации заявителя (заявителей) __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер и дата выдачи страхового свидетельства государственного
пенсионного страхования ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
Картсчет или номер счета в банке, наименование банка, реквизиты банка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания, индекс, телефон _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, должность _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение на _________ листах.
Достоверность представленных сведений гарантирую (гарантируем).
Даю (даем) свое согласие на обработку персональных данных в рамках
проведения конкурса.
Заявитель (заявители) _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)