Приложение к Приказу от 30.10.2009 г № 9
Заключение
главного внештатного специалиста
департамента здравоохранения и
фармации Ярославской области <*>
__________________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________
(по специальности)
о наличии показаний для направления гражданина в федеральные
медицинские учреждения и в медицинские учреждения иных субъектов
Российской Федерации для оказания высокотехнологичной и иной
специализированной медицинской помощи (далее - ВМП)
Ф.И.О. пациента: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код социальной льготы (при наличии): ______________________________________
Диагноз (основной): _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Шифр по МКБ Х: ______________
Направляется в ____________________________________________________________
(наименование федерального медицинского учреждения
или медицинского учреждения иного субъекта Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
Вид ВМП: __________________________________________________________________
Цель направления на ВМП: __________________________________________________
(оперативное лечение, консультация, обследование,
___________________________________________________________________________
динамическое наблюдение)
Обоснование направления на ВМП: ___________________________________________
(отсутствует возможность оказания требуемой пациенту
медицинской помощи в рамках Территориальной программы
государственных гарантий оказания населению Ярославской
области бесплатной медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения Ярославской области или другие аргументы)
Главный специалист департамента ___________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата: ______________
--------------------------------
<*> Заключение действительно при наличии выписки из истории болезни
(амбулаторной карты) со всеми результатами необходимых обследований
(консультаций), предусмотренных стандартами медицинской помощи по
соответствующему заболеванию, не более чем месячной давности.