Приложение к Приказу от 30.10.2009 г № 9
НАПРАВЛЕНИЕ
НА КОМИССИЮ ДЕПАРТАМЕНТА ПО ОТБОРУ И НАПРАВЛЕНИЮ
ГРАЖДАН В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И
МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ИНЫХ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ И
ИНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
М. Данные направившего медицинского учреждения
М.1 Наименование
медицинского
учреждения | |
|
|
|
|
М.5 Адрес электронной
почты | |
|
| |
И. Идентификационные данные пациента
┌──────────────────┐
И.3 Отчество | | И.2Имя |
|
┤ └─────────────────┘
|
|
И.4 СНИЛС
| | | | | -
| | | | -
| | | | -
| | |
|
И.5 Документ, удостоверяющий личность
Дата выдачи
| | | | |
|
И.6 Серия и номер документа │ │
└─────────┬──────────┬─────────────────────┘
|
И.7 Адрес регистрации: индекс │ │
┌─────────┴──────────┴┐
|
Город, село │ │
Улица
дом
┌─────┴──────┴────────┴─────┴────────┴─────
И.8 Контактные реквизиты │
|
| |
|
| | корпус
| | квартира
| |
|
|
└──────────────────────────────────────────
|
У. Учетные сведения о пациенте
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │У.1 Пол │ │1 - муж.; У.2 Дата рождения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │2 - жен. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──┘ ┌──┐ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┤ │
|
|
|
У.3 Житель │ │1 - город; У.4 Код категории │ │ │ │ │ "город/село" │ │2 - село льготы └─┴─┴─┘ │ У.5 Социальный
│1 - дошкольник - организован; │ статус
│2 - дошкольник - неорганизован; │ 6 - пенсионер; 7 - военнослужащий; 8 - БОМЖ │ ┌──┐ ┌──┐ │
|
|
┤ │ |
|
┘3 - учащийся; 4 - работающий; 5 - неработающий; │ |
|
У.6 Группа │ │1, 2, 3 У.7 ребенок-инвалид │ │ │ инвалидности │ │ │ │ │ └──┘ └──┘ │ |
|
│ ┌──┐ │ У.8 инвалид с детства │ │ │ У.9 Степень ограничения способности к трудовой
│1, 2, 3 │ деятельности
│ │
|
|
|
┤ │ |
|
| | |
1.1 Диагноз (основной)
| ┤ │ |
|
1.2 Код диагноза по
МКБ-10
| | | | | | ┤ │ │ |
|
1.3 Обоснование
направления на ВМП
| ┤ │ │ |
|
1.4 Вид ВМП
| ┤ │ |
|
1.5 Наименование
федерального
медицинского учреждения
или медицинского
учреждения иного субъекта
Российской Федерации
| ┤ │ │ │ │ │ │ |
Примечания:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Направление действительно при наличии подробной выписки из истории болезни
(амбулаторной карты) со всеми результатами необходимых обследований
(консультаций), предусмотренных стандартами медицинской помощи по
соответствующему заболеванию, не более чем месячной давности.
Главный врач: __________________________________
Председатель ВК: _______________________________
Члены ВК: ______________________________________
Заведующий отделением: _________________________
Лечащий врач: __________________________________
Дата: ________________________