Приложение к Решению от 25.12.2007 г № 97/29 Перечень
Кандидату на должность мэра
города Ярославля
___________________________
(фамилия, имя, отчество)
от ________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом ___________________________
(указывается наименование
избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом 1 статьи 28 Закона Ярославской области "О выборах в
органы государственной власти Ярославской области и органы
местного самоуправления муниципальных образований Ярославской
области".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____ года, гражданство ___________,
(число) (месяц) (год)
вид документа ___________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
______________, _______________, _______________________________
(серия) (номер) выдан
_________________________________________________________________,
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
__________________________________________________________________
основное место работы
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(указывается, находится ли лицо на государственной
или муниципальной службе)
адрес места жительства
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
__________________________________________________________________
(номер телефона с кодом города)
___________________
(подпись)
___________
(дата)Примечание: адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.